新入職でもわかりやすいカルテ内の工夫を紹介！

訪問看護では、病院と異なり多職種のスタッフと直接会って話しをする機会が多くはありません。

その背景もあり、主治医やケアマネージャー、通所リハビリテーションのスタッフなどの関係者から、書面での情報共有が多くあります。

カルテ内には、利用者様に関する様々な情報がまとめてファイリングされています。

今回は、きらめき訪問看護リハビリステーションのカルテ内の工夫されたポイントをご紹介します。

カルテ内の工夫された3つのポイント！

各ポイントについて以下で詳しく説明します。

Point1　目次について

訪問看護のカルテ内には、20種類程度の書類を挟んでいます。

例えば、

このように必要書類が多いためカルテ内に一まとめで挟んでしまうと、書類がどこに挟んであるのかわからず、探すのに時間がかかってしまいます。

そこで、当事業所では書類を内容ごとに分類し、情報を見つけやすくしています。

【訪問看護指示書】の項目内には、訪問看護指示書を挟んでいます。

また、訪問看護指示書だけではなく、内服薬の処方箋や受診時の医師の診察記録などを挟んでいます。

【基本情報】の項目内には、
・フェイスシート（ケアマネージャーが利用者様の人となりや病歴、生活状況をアセスメントしたもの）
・利用者基本情報（当事業所で作成した病歴や生活状況、関係機関の情報をまとめたもの）
・介護保険や医療保険、公費情報
・初回契約時の様子についてまとめられた書面

などがあります。

【訪問看護記録】の項目内には、日々の訪問看護記録を挟んでいます。

【計画書】の項目内には、毎月作成している訪問看護計画書を挟んでいます

【ケアプラン】の項目内には、

などを挟みます。

ポケットについて

訪問看護では、訪問看護計画書や介護保険の改定による利用料金変更の同意書など、利用者様に説明と同意、サインをもらう書類が適宜あります。

これらの書類を訪問するスタッフが忘れず持っていけるようカルテの見開きにポケット（クリアファイル）を設置しております。

つまり、毎回カルテを開ける作業の際に、この透明なポケットに書類が入っていれば、確認できるという事です。

普段は何も入っていないので、カルテを開けた際にすぐに気が付きます。

これにより訪問するスタッフが書類を忘れることなく利用者様へ受け渡すことが出来ます。

Point3　チェックリストについて

訪問看護を利用するには、主治医から訪問看護指示書を発行してもらう必要があります。

多くの場合は、弊社から病院への郵送処理で完結するのですが、必要に応じて利用者様自身が受診時に、指示書依頼一式を持参する場合があります。

このような場合、指示期間と受診日を管理し、指示期間が切れる前に指示書依頼一式を利用者様に渡さなければいけません。

指示期間の長さや利用者様の受診頻度は、人により異なるため訪問看護業務を行いながらの指示書依頼管理は、抜けが生じてしまうリスクがあります。

そこで、指示書依頼一式を持参する利用者様は、カルテの見開きにチェックリストを用意しています。

このチェックリストには、以下の項目があります。

この方法で管理すると訪問看護指示書の依頼が遅れる事なく適切なタイミングで可能です。

今回は、カルテ内の工夫についてご紹介しました。

きらめき訪問看護リハビリステーションでは、新入職の方でもカルテ内が見やすく、使いやすいよう工夫することで、スタッフが働きやすい環境を整えております。

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